7 - La chirurgie des lésions veineuses rares
Le syndrome du casse-noisette
Sous ce nom, on désigne la maladie qui résulte de la compression de la veine rénale gauche entre deux artères (l’aorte et l’artère mésentérique supérieure) ce qui explique son appellation. Cette compression peut entraîner des douleurs lombaires, des hémorragies dans les urines (hématurie) et un syndrome de congestion pelvienne par reflux de la veine gonadique gauche. Bien que son traitement par la chirurgie soit rarement indiqué, de nombreuses techniques ont été proposées. Tout d’abord des techniques à ciel ouvert qui consistaient soit à réimplanter la veine rénale gauche, soit le rein lui-même, soit à faire un pontage. Leurs buts étant de lever la compression. Plus récemment le syndrome de casse-noisettes a été traité par stent* endoveineux. (M. G. Neste USA 1996)
Les malformations veineuses congénitales
Les malformations veineuses congénitales demeurent dans leurs formes sévères un des challenges thérapeutiques, le plus sérieux de la phlébologie. C’est depuis moins de 20 ans que l’on dispose d’une classification consensuelle relativement précise qui a permis de les scinder en 2 groupes : les malformations veineuses et artérioveineuses, les secondes étant les plus sévères. Au plan historique, chirurgie d’exérèse, sclérothérapie et embolisation ont été utilisés à titre isolé ou en association. Un certain nombre de noms jalonnent cette évolution. Par ordre alphabétique, nous citerons : S. Belov (Bulgarie), P.O. Burrows (USA), J.Y. Kim (Corée), B.B. Lee (Corée), D.A. Loose (Allemagne), E.E. Scott (USA), D.E. Szilagy (USA), J.L. Villavicencio (USA), W. Yakes (USA). On s’accorde actuellement sur l’association des différentes méthodes chirurgicales après consultation multidisciplinaire.
Les tumeurs veineuses
On distingue dans les tumeurs veineuses :
- les tumeurs veineuses primitives c’est-à-dire développées à partir de la paroi veineuse. Elles sont rares peuvent être bénignes ou malignes et sont traitées par une résection de la veine avec rétablissement ou non de la continuité veineuse en fonction de la localisation de la tumeur,
- Les tumeurs secondaires sont des envahissements d’un cancer de voisinage ou des métastases d’un cancer ou à distance, leur traitement est chirurgical dans certains cas. Au plan historique, on peut seulement constater que cette chirurgie d’exérèse a au fil du temps bénéficié en termes de survie des procédés classiques de reconstruction vasculaire.
Les traumatismes et plaies veineuses
Elle a bénéficié des progrès fait en matière de réanimation et de chirurgie reconstructrice vasculaire tant au plan de la survie que de l’absence de séquelle. Pour mémoire, le président de la République Française Sadi Carnot est mort à Lyon en 1884 d’une déchirure de la veine porte (veine abdominale de gros calibre qui draine le sang des viscères abdominaux vers le foie) consécutive à une plaie abdominale à l’arme blanche lors d’un attentat perpétré par un anarchiste émigré Cesario Casero (Fig. 28). A. Carrel le chirurgien formé à Lyon puis émigré aux USA et prix Nobel a écrit que, si à cette époque on avait su réparer les vaisseaux, domaine dans lequel il devait laisser un nom, le président aurait survécu.
Les anévrysmes veineux
L’anévrysme veineux se définit par l’existence d’une augmentation de son calibre égale à deux fois au moins du diamètre normal de la veine considérée. Il est difficile d’identifier le premier traitement chirurgical de l’anévrysme veineux.
Affection rare, l’anévrysme veineux est le plus souvent localisé à la veine profonde située derrière le genou, la veine poplitée. On s’accorde à traiter par la chirurgie à ciel ouvert les anévrysmes en fonction de leur morphologie et de la présence ou non de caillots dans la poche anévrysmale. Après avoir réséqué l’anévrysme la continuité veineuse est rétablie à chaque fois que cela est possible (Fig. 27 A & B).
-
A -
B
Fig. 27 : Chirurgie à ciel ouvert d’un anévrysme veineux
A. L’anévrysme contient un volumineux thrombus. Après avoir retiré la poche anévrysmale, on rétablit la continuité de l’axe veineux en fermant la veine par une suture.
B. Si l’anévrysme occupe toute la circonférence de la veine, celui-ci est retiré et en suturant la veine bout à bout, on rétablit également la continuité de l’axe veineux.
En 1947, le célèbre matador Espagnol Manuel Laureano Rodríguez Sánchez dit Manolete décédait des suites d’une plaie de la veine fémorale après avoir été encorné lors d’une corrida par le taureau « Islero » de la ganadería de Don Eduardo Il a laissé son nom à une passe de la tauromachie la manoletina (Fig. 29).
-
A -
B -
C
Fig. 29 : Le matador Manolete
A. Sa pose hiératique dans l’action a fait école pendant plusieurs décades,
B. Manolete juste après sa blessure. Son porte-épée lui comprime l’aine juste après l‘accident,
C. La manoletina est une passe haute de mulet.a
Les conflits de Corée et du Vietnam ont permis aux chirurgiens militaires de mieux codifier les veines qui devaient être séparées de celles qui devaient être ligaturées (N. Rich, USA).