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Etiologie de la maladie
La raréfaction des fibres élastiques de la paroi aortique aurait plusieurs causes : défaut génétique, perturbation de l’activité des enzymes protéolytiques. Ces anomalies sont favorisées par l’athérosclérose. L’évolution de l’AAA dépend de la loi de Laplace selon laquelle la force appliquée sur la paroi de l’aorte est proportionnelle à la pression artérielle et au rayon (responsable donc d’un cercle vicieux ayant tendance à faire grossir l’anévrisme).
Risque de rupture
Le taux de rupture annuel est faible lorsque que le diamètre est en dessous de 50mm (inférieur à 1% en dessous de 40mm et entre 0,5 et 3% entre 40 et 49mm). Le taux de rupture annuel est de 3 à 10% lorsque l’AAA est compris entre 50 et 60 mm, de 10 à 20% de 60 à 69 mm et de 20 à 40% pour les AAA supérieur à 70 mm. Les facteurs qui augmentent le risque de rupture sont : une vitesse de croissance supérieure à 10 mm en 1 an, le tabagisme, l’hypertension artérielle, la broncho-pneumopathie obstructive (maladie respiratoire fréquente chez le fumeur), le caractère sacciforme de l’anévrisme. Enfin à diamètre égal, le risque de rupture est trois fois plus élevé chez la femme.
Examens complémentaires
Le scanner est un examen indispensable dans le bilan pré opératoire d’un anévrisme. Il doit explorer l’ensemble de l’aorte thoracique et abdominale pour dépister un anévrisme associé de l’aorte thoracique. En dessous de 45 mm, un contrôle annuel par écho - döppler est suffisant. Au delà de 45 mm un suivi semestriel est souhaitable.
Risque du traitement
Les complications post opératoires les plus fréquentes sont, des complications cardiologiques, respiratoires, rénales, hémorragiques, digestives ou infectieuses. Le taux de mortalité post opératoire est en moyenne de 4 à 5 % pour la chirurgie conventionnelle et de 1 à 2 % pour le traitement endovasculaire. Ce bénéfice du traitement endovasculaire sur le taux de mortalité précoce se réduit si l’on étudie la mortalité à distance de l’intervention. Avec le traitement endovasculaire, le risque de ré intervention est plus important.
Traitement
Dans le traitement endovasculaire, l’exclusion de l’anévrisme peut se faire par une endoprothèse bifurquée qui est constituée de deux branches destinées aux artères iliaques ou par une endoprothèse aorto –uni iliaque qui est alors associée à un pontage croisé entre les artères fémorales droite et gauche. Le choix de la technique endovasculaire est fait en fonction de critères morphologiques définis par l’étude du scanner. Les éléments principaux sont la longueur et le diamètre du collet proximal (segment d’aorte saine avant la dilatation anévrismale), le diamètre des artères iliaques et l’existence de tortuosités iliaques. L’étanchéité de l’endoprothèse est assurée par sa force radiale. Une nouvelle génération d’endoprothèse est en cours d’évaluation (endoprothèse fenêtrée) lorsque le collet proximal est très court. Cette endoprothèse est constituée de fenêtres à son extrémité proximale pour les artères rénales et l’artère mésentérique supérieure (branche de l’aorte qui irrigue l’intestin) afin de permettre un ancrage proximale même en l’absence de collet proximal.
Endofuite
La présence d’un flux artériel dans le sac de l’anévrisme mais à l’extérieur de l’endoprothèse est une endofuite : les endofuites témoignent d’un manque d’étanchéité de l’endoprothèse. Il existe 4 types d’endofuites : les endofuites de type I sont des fuites proximales ou distales au niveau des zones d’étanchéité de l’endoprothèse. Ce sont les endofuites les plus graves. Elles nécessitent toujours un geste complémentaire. Les endofuites de type II proviennent du reflux des artères collatérales de l’aorte (artères lombaires, artère mésentérique inférieure). Elles sont surveillées et ne nécessitent un traitement qu’en cas d’augmentation du diamètre de l’anévrisme. Les endofuites de type III sont liées à la déchirure de l’endoprothèse ou à une mauvaise étanchéité entre les différents modules de l’endoprothèse. Les endofuites de type IV sont dues à une porosité de la prothèse. Ces deux derniers types de fuites sont très rares et peuvent nécessiter un geste complémentaire.
